El envío de formularios está restringidoFormulario llenado con Exito. Gracias! Anesser.comConsulta PreAnestesicaFormulario de consulta no presencialNombre y Apellido*Edad*Peso*Estatura en centimetros*Email*SedacionAnestesia GeneralSedacion¿Que procedimiento se le realizara?*1. ¿Es alérgico a algún medicamento?*SiNo1.1 Diga a cuales es alergico2. ¿Tiene la Tensión Arterial alta?*SiNo3. ¿Tiene palpitaciones?*SiNo4. ¿Padece del corazón (infarto, angina, soplo)?*SiNo5. ¿Lleva marcapasos?*SiNo6. ¿Necesita varias almohadas para dormir, se ahoga o tiene dolor de pecho al subir escaleras?*SiNo7. ¿Fuma?*SiNo7.1 Diga cuanto fuma al dia7.2 Diga cuantos años tiene fumando8. ¿Tose habitualmente?*SiNo9. ¿Tiene bronquitis, asma o pitos en el pecho?*SiNo10. ¿Ha tenido alguna enfermedad de riñón?*SiNo11. ¿Bebe habitualmente, vino, cerveza, coñac, whisky?*SiNo11.1 ¿Cuantos vasos a la semana?12. ¿Padece ulcera o acidez?*SiNo13. ¿Ha tenido problemas de tiroides?*SiNo14. ¿Tiene azúcar en la sangre o diabetes?*SiNo14.1. ¿Que tratamiento usa?*No uso medicacionMe pincho con insulinasTomo Pastillas todos los dias15. ¿Ha tenido una embolia cerebral o Ictus?*SiNo16. ¿Ha tenido convulsiones o perdida de conocimiento?*SiNo17. ¿Tiene cefaleas o dolor de cabeza?*SiNo18. ¿Ronca o se despierta por la noche muchas veces?*SiNo19. ¿Ha visitado alguna vez al Psiquiatra?*SiNo20. ¿Tiene problemas o dolor de espalda?*SiNo21. ¿Tiene artritis?*SiNo22. ¿Sangra fácilmente por encías, nariz o heridas?*SiNo23. ¿Toma algun medicamento para la circulación sanguínea?*SiNo24. ¿Ha tenido anemia?*SiNo25. ¿Toma aspirina?*SiNo26. ¿Le han transfundido sangre?*SiNo27. ¿Le producen lesiones en la piel los guantes, o se le hinchan los labios al inflar un globo, o al comer alimentos?*SiNo28. ¿Lleva prótesis dental?*SiNo29. ¿Le han anestesiado alguna vez?*SiNo30. ¿Tuvo problemas con la anestesia?*SiNo31. ¿Algún familiar ha tenido problemas con la anestesia?*SiNo32. ¿Tiene actualmente una enfermedad infecciosa: Hepatitis, HIV, SIDA?*SiNo33. ¿Toma habitualmente alcohol o drogas?*SiNo33.1 Diga cuales y la frecuencia34. ¿Sufre alguna otra enfermedad ?*SiNo34.1 Diga cual35. Si toma medicacion enumere cuales toma Enviar
